Agenesia del Cuerpo Calloso: Rehabilitación psicomotriz

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Evolución neurológica de niños con ACC siguiendo programa de Estimulación y Rehabilitación Psicomotriz

Resumen

Objetivo: Valorar la evolución neurólogica de los niños diagnosticados de agenesia del cuerpo calloso ACC, identificar las malformaciones mas frecuentemente asociadas, las dificultades en la aplicación del tratamiento rehabilitador y las metas obtenidas siguiendo los programas de Estimulación Precoz y Rehabilitación Psicomotriz que se aplican en nuestro centro a estos niños afectados de retraso psicomotor.

Pacientes y metodos: Se valoran 16 niños remitidos a nuestro Departamento con el diagnóstico de ACC para iniciar tratamiento entre los años 1987 y 1996. Se describen las características de cada caso, se detallan los métodos de tratamiento, la periodicidad de las revisiones y las modificaciones del tratamiento general en función de las características de cada niño.

Resultados: El 50% de los pacientes presentaba ACC completa, el 37,5% ACC parcial y el 12,5% restante hipoplasia del cuerpo calloso. Ademas, en el 50% se asociaban malformaciones encefálicas consistentes en malformación de DandyWalker o variantes y defectos de migración neuronal y en el 62,5% se asociaban malformaciones generales extracerebrales, hechos que dificultaban la aplicación del tratamiento y limitaban enormemente los objetivos terapéuticos. Observamos que la mejor evolución neurólogica se producía en los casos en que la ACC se presentaba como fenómeno aislado o cuando se asociaba a menor numero y gravedad de malformaciones cerebrales. Creemos que estos niños pueden beneficiarse del tratamiento rehabilitador, que si bien no es específico para esta patología, permite un tratamiento sindrómico de los trastornos que pueden surgir en su desarrollo. {mospagebreak}

Introducción


El cuerpo calloso es una estructura derivada de la placa comisural superior cuya funcion es interconectar regiones homologas de la corteza cerebral. Es importante en la facilitacion y transferencia de informacion asociativo entre los dos hemisferios. Su desarrollo embriologico se inicia aproximadamente en la semana doce de gestacion y se completa hacia la semana veintidos (1).

La agenesia del cuerpo calloso (ACC), comprende un grupo heterogeneo de trastornos cuya expresion clinica varia desde alteraciones neurologicas e intelectuales graves hasta un individuo asintomatico y de inteligencia normal. La ausencia total o parcial del cuerpo calloso aparece en la poblacion con una frecuencia variable segun autores, oscilando entre el 0,005% en los datos obtenidos a partir de necropsias, 3-7%. en la poblacion general y el 2% cuando se evaluan solo individuos con alteraciones psicomotrices (2).{mospagebreak}

Esta malformacion puede aparecer aislada o asociada a diversas anomalias cerebrales congenitas tales como: lipomas del cuerpo calloso, quistes interhemisfericos o porencefalicos y otros defectos de migracion neuronal como heterotopias, micropaquigiria, porencefalia e hidrocefalia asociada a la ACC y, en estos casos, se asocia a grados variables de retraso mental, paralisis cerebral, sindromes convulsivos y alteraciones sensoriales (3, 4). En ocasiones aparece formando parte de sindromes mas complejos como el Sindrome de Aircadi asociando anomalias vertebrales y alteraciones retinianas a la ACC, el Sindrome oro-digito-facial de Papilion-Leage-Psaume asociando ACC y polidactilia, el Sindrome de Andermann que presenta ACC mas neuropatia periferico lentamente progresiva y retraso mental y el Sindrome FG (5) en el que se asocia ACC, retraso mental, hipotonia, camptodactilia e imperforacion anal. Se han descrito otras asociaciones con malformaciones congenitas, ademas de las que afectan al sistema nervioso central (SNC), las mas frecuentes son malformaciones oculares, craneofaciales, musculo-esqueleticas, digestivas y cardiovasculares (6).

La transmision con herencia mendeliana o los defectos cromosomicos especificos raramente se pueden demostrar en humanos, excepto en dos casos documentados de herencia recesiva ligada al cromosoma X.

La edad de deteccion de la alteracion es variable, dependiendo del grado de afectacion, aunque la mayoria se diagnostican al nacimiento o en los primeros meses de vida. Los casos de ACC parcial pueden ser diagnosticados tardiamente, de forma casual, ya que pueden permanecer asintomaticos.

El retraso mental es moderado en la mayoria de los casos de ACC aislada y no hay evidencias de deterioro mental progresivo. Los trastornos neurologicos mayores suelen afectar a niños con malformaciones cerebrales asociadas a la ACC (7).

La ecografia transfontanelar en la lactante, en la que se aprecia una imagen de dilatacion ventricular asimetrica, puede hacer sospechar la presencia de ACC, pero la TAC y, especialmente, la RNM identifican la imagen caracteristica: ventriculos laterales dilatados y desplazados lateralmente, de aspecto bicorne y ampliamente comunicados con el tercer ventriculo que aparece sobreelevado. Ademas la RNM dibuja mas claramente la extension del defecto y ayuda a identificar anomalias tales como las heterotopias de la sustancia gris, dificilmente apreciables en la TAC (8-10).

En la revision bibliografica efectuada no hemos encontrado ningun protocolo de tratamiento rehabilitador especifico para los pacientes afectos de ACC total o parcial, ni datos sobre el pronostico neurologico, mental ni de adaptacion escolar en los pacientes afectos de ACC asociada a otras alteraciones del SNC.

Los objetivos de este trabajo son: valorar la evolucion de 16 pacientes diagnosticados de ACC y remitidos al Departamento de Rehabilitacion, identificar las dificultades en el tratamiento, las malformaciones asociadas y las metas obtenidas siguiendo los programas de Estimulacion Precoz y Rehabilitacion Psicomotriz que se aplican habitualmente nuestro centro en los niños con retraso psicomotor.{mospagebreak}

Pacientes y Métodos

Pacientes

Presentamos una revision de 16 casos de niños diagnosticados de ACC entre los años 1987 y 1996 y remitidos a nuestro Departamento para iniciar un programa de Estimulacion Precoz. Todos ellos fueron derivados a nuestra unidad entre el primer y tercer mes de vida.

En 10 de los casos estudiados el primer sintoma fue un sintoma convulsivo, lo que motivo sospecha clinica, y tras la realizacion de las pruebas complementarias se llego al diagnostico de certeza. Uno de los pacientes estudiados presentaba crisis de hipotermia acompañadas de cianosis perioral que fueron interpretadas como crisis epilepticas de origen diencefalico (1l).

Los niños diagnosticados presentaban rasgos faciales comunes que habian sido etiquetados de fenotipo peculiar (7) (en 13 de los 16 del estudio) y que consistian en: raiz nasal ancha, filtrum largo, retrognatia, palador ojival y hendiduras palpebrales pequeñas, lo que contribuyo a completar el diagnostico clinico. Ademas uno de ellos presentaba un mielo-meningoencefalocele frontal y otro un angioma fronto-nasal como manifestaciones externas de un defecto subyacente mas extenso de la linea media.{mospagebreak}

El diagnostico de confirmacion se llevo a cabo mediante la realizacion de TAC y/o RNM en el servicio de Radiodiagnostico de Hospital Infantil y todos los niños fueron evaluados por el Servicio de Neuropediatria antes de iniciar el tratamiento.

Metodos de tratamiento

La valoracion realizada en la primera consulta consistia en tres aspectos fundamentales que nos permitian confirmar el estado de maduracion del SNC:
1) valoracion del estado evolutivo del niño, atendiendo a la actitud postural normal o anormal del lactante y su actividad espontanea en decubito dorsal y ventral;
2) estudio del tono muscular, fuerza muscular y rango de movimiento articular, valorando las amplitudes articulares como medida del tono muscular pasico, angulo popliteo, angulo de abductores, angulo de dorsiflexion de tobillos y maniobra de la bufanda; y 3) estudio de las respuestas del niño a estimulos sensorio-motrices determinados (reacciones posturales) y estudio de reflejos arcaicos (12-14). Tambien se valoraron otras malformaciones asociadas a la ACC, en los casos en los que estaban presentes (tabla l).{mospagebreak}

TABLA 1. Descripcion de las malformaciones cerebrales y extracerebrales asociadas a la agenesia del cuerpo calloso (ACC) y el metodo que se utilizo para el diagnóstico en cada uno de los 16 casos.

Diagnostico Alteracion del SNC Alteracion asociado Cariotipo

Caso 1 TAC ACC completa Estenosis hipertrofica de piloro 46 XX

Caso 2 RNM ACC parcial Encefalocele nasal 46 XX
Hipoplasia tronco cerebral Cr10, pl4, q26

Caso 3 RNM ACC parcial Pies zambos 46 XX
Hidrocefalia Angioma fronto-nasal

Caso 4 TAC ACC completa Aracnodactilia 46 XX
Polimicrogiria Reflujo vesico-ureteral

Caso 5 TAC ACC completa Ninguna 46 XX
Hidrocefalia

Caso 6 TAC ACC completa Ninguna 46 XY
Hidrocefalia

Caso 7 RNM ACC parcial Pie equino izdo. 46 XX
Hidrocefalia

Caso 8 TAC y RNM ACC parcial CIA-OS 46 XX
Encefalocele frontal Diabetes insipida

Caso 9 RNM ACC completa Ninguna
Hidrocefalia
Anencefalia occipital

Caso 10 TAC ACC parcial CIV
Dandy-Walker Miocardiopatia severa

Caso 11 TAC ACC completa Ninguna 46 XY
Hidrocefalia

Caso 12 TAC y RNM ACC completa Ninguna 46 XY
Polimicrogiria Alteracion
citogenetica Cr 17

Caso 13 TAC ACC completa Atresia biliar 46 XY
Miopia magna

Caso 14 TAC ACC parcial Miopia magna 46 XY
Coroidosis miopica

Caso 15 TAC y RNM ACC parcial Agenesia tibial 46 XY
Dandy-Walker Escoliosis congenita
Quiste pineal

Caso 16 TAC y RNM ACC parcial Ninguna 46 XY
Variante de Dandy-Walker
Microgiria {mospagebreak}

El termino Estimulacion Precoz hace referencia a la potenciacion maxima de las posibilidades fisicas e intelectuales del niño mediante la estimulacion regulada y continuada llevada a cabo en todas las areas del desarrollo, pero sin forzar en ningun momento el curso logico de la maduracion del SNC (15). El programa de Estimulacion Precoz consistia en: ejercicios de Katona (16), de Garland, enderezamientos cefalicos, disociacion de cinturas escapular y pelviana, estimulacion plantar alterna, estimulacion visual y auditiva y movilizaciones articulares pasivas en la primera fase. Se añadieron ejercicios de enderezamiento-rotacion con apoyo, apoyos palmares en borde de camilla, enderezamiento de tronco dorsal y lateral, equilibrio en sedestacion, ejercicios lordosantes en sedestacion y desplazamientos laterales a medida que los niños alcanzaban la capacidad de sedestacion. Posteriormente, en los casos en los que era posible, se paso a la fase de volteo y gateo inicialmente horno y despues contralateral, continuando con equilibrios de rodillas, paso de rodillas a bipedestacion, ejercicios de Sunkei, equilibrio en bipedestacion, apoyos monopodales, para finalmente pasar a la fase de marcha (1 7-20). En algunos casos fue necesario modificar este tratamiento general por la presencia de malformaciones asociadas.

Se enseño a los padres la forma correcta de realizar los ejercicios y se les estimulo para que tomaran parte activa en el tratamiento de sus hijos, instruyendoles para que realizaran las sesiones de tratamiento de corta duracion, sin producir fatiga y varias veces al dia.

Se programaron las revisiones de cada niño de forma periodica al mes de iniciado el tratamiento y a los cuatro, ocho y 12 meses de vida para una valoracion en consulta, aunque cada 30 dias se evaluaba su evolucion en el gimnasio. En cada revision se valoraron las anomalias de tono, la aparicion de modelos posturales y motores anormales, las reacciones asociadas y/o movimientos involuntarios, la actividad refleja persistente y el perfil de adquisiciones del niño y su estadio evolutivo establecido en dependencia de la edad del niño, comprobando si el desarrollo psicomotor del niño correspondia a su edad cronologica y determinando en que punto de su desarrollo se encontraba. Posteriormente se efectuaron visitas cuatrimestrales hasta los cuatro años de edad del niño. El tratamiento fue diario y continuado hasta este momento en el que se considero finalizado el programa de Estimulacion Precoz. En este momento se valoro el desarrollo psicomotor del niño, su evolucion, su estado general y la posibilidad de iniciar un tratamiento de Rehabilitacion Psicomotriz. Este termino hace referencia al tratamiento aplicado a los niños que presentan retraso psicomotor (evolucion cronologica no adecuada para su edad) y que se centra en objetivos concretos: psico (cognitivo, comunicacional y emocional) y motriz (segmentacion, automatizacion y praxis) y que permite, previo estudio del deficit correspondiente, tratamiento sindromico dirigido de forma especifica a los aspectos instrumentales subyacentes a las dificultades de aprendizaje (21).

El programa insistia en la adquisicion de diferentes capacidades tales como: praxis gestual, coordinacion oculomanual, control de los movimientos asociados (sinergias, sincinesias y paratonias), control de los reflejos arcaicos persistentes, adecuacion de las marchas en bipedestacion y cuadrupedia, control de los movimientos involuntarios e impersistencias motrices y entrenamiento para realizar pinza digital evolucionada (22, 23). Asimismo se centra en la adquisicion de lenguaje interno, respuesta a consignas visuo-gestuales, automatizacion, reproduccion acustica, transposicion acustico-grafica, espacios simbolico, semiotico y concreto y somatognosia (24).

En esta fase la periodicidad de las revisiones fue trimestral y los periodos de tratamiento similares a un curso escolar, con vacaciones para evitar la fatiga en los pacientes. En cada revision se valoraba la progresion en la adquisicion de todos los items señalados anteriormente. El tratamiento se prolongaba hasta los 12-14 años segun el perfil de adquisiciones del niño.

En el momento de la realizacion de este trabajo el mayor de los niños tenia 10 años y el mas pequeño 16 meses.{mospagebreak}

Resultados

En la serie la relacion varones/mujeres fue de 1:1. En 13 de los niños (81,2%) se clasifico su fenotipo peculiar presentando las caracteristicas faciales tipicas asociadas a la ACC. En 12 pacientes (75%) el diagnostico se realizo mediante TAC y en cuatro de ellos (25%) mediante RNM.

En ocho casos (50%) la ACC era completa, en seis (37,5%) parcial y en dos casos (12,5%) se definio como hipoplasia de cuerpo calloso. Ademas, ocho de los pacientes (50%) presentaban malformaciones del SNC asociadas a la ACC consistentes en su mayor parte en malformaciones de Dandy-Walker o variantes y defectos, mas o menos extensos, de migracion neuronal. En 10 pacientes (62,5%) se asociaban ademas malformaciones generales extracerebrales.

De los 16 niños remitidos a nuestro Departamento, solo 14 (87%) completaron el programa de estimulacion precoz ya que uno fallecio a los 20 dias del nacimiento debido a la gravedad de la cardiopatia que presentaba (caso n: 10). Otro paciente fallecio a lo largo del tratamiento, a los seis meses de vida, por hemorragia intraventricular masiva (caso n: 9). El porcentaje global de mortalidad a lo largo del seguimiento fue de 18,7% (tres de los 16 pacientes remitidos para tratamiento).

El paciente del caso 1 fue intervenido de estenosis hipertrafica de piloro en el periodo neonatal, antes de ser remitido a nuestra unidad. En cinco pacientes (35,7%) fue necesario interrumpir temporalmente el programa de estimulacion para colocar una valvula de derivacion ventriculo-peritoneal como control de la hidrocefalia asociada (casos n: 3, 5, 7, 11 y 15). El periodo medio de interrupcion del tratamiento fue de 36 dias.

En uno de los pacientes (caso n: 15) fue necesaria la adaptacion de un arnes de Kallabis para controlar su escoliosis congenita y a los 14 meses se adapto una ortoprotesis para permitirle la deambulacion ya que presentaba una agenesia tibial derecha. En el paciente numero 7 se coloco una ortesis a medida tipo Rancho de los Amigos para controlar un pie equino y en el paciente numero 3 se trataron sus pies zambos con yesos correctores progresivos con resultados aceptables. En estos casos, la necesidad de tratamiento ortoprotesico no interfirio con el programa de estimulacion precoz.

De los pacientes que completaron el tratamiento, siete (50%) lograron deambulacion independiente entre los 15 meses y los tres años. Cuatro (28,5%) pacientes desarrollaron un patron de tetraparesia espatica, con escaso control cefalico y deficiente equilibrio en sedestacion, lo que obligo a la adaptacion de lecho postural a su silla de ruedas y adaptaciones para la sujecion de tronco (casos n: 5, 8, 12 y 13). Otro paciente (caso n: 6) preciso andador para sus desplazamientos ya que presentaba una diplejia espastica.

Ademas, mas de la mitad de los pacientes (57,1%) presentaban trastornos del habla, con areas del lenguaje comprensivo y expresivo muy insuficientes, iniciando bisilabos a edades tardias (entre los 24 y 36 meses) y frases de dos elementos con correcta asignacion no antes de los tres años, como una manifestacion mas del retraso psicomotor que presentaban. Solo uno de los niños (caso n: 14) asociaba un sindrome hipercinetico con dislexia, disgrafia y desorientacion espacial (25).

No se apreciaron trastornos en la esfera afectiva de los niños, excepto en los casos en los que la ACC se asociaba a malformaciones severisimas del SNC, en los que el contacto social era muy escaso.

El paciente numero 2 consiguio finalizar el programa de estimulacion precoz con buenos resultados (no aparecieron patrones motores anormales y logro deambulacion independiente a los 16 meses), pero fallecio nada mas iniciar el programa de rehabilitacion psicomotriz debido a sepsis en el contexto de una leucemia linfocitica aguda.

De todos los pacientes tratados, 10 (71,4%) alcanzaron la edad escolar (considerando la escolarizacion a partir de los cuatro años) y seis de ellos (42,8%) (casos n: 1, 6, 7, 14, 15 y 16) se encuentran aun completando el programa de rehabilitacion psicomotriz, en nuestra Unidad o en colegios de Educacion Especial que cuentan con la infraestructura necesaria.

En la tabla 2 se refleja la situacion funcional de los pacientes.{mospagebreak}

Discusión

La ACC, parcial y completa, se describe como una anomalia del desarrollo, frecuentemente asociada con deficits mentales, que puede presentarse aislada o formando parte de sindromes mas complejos o asociada a malformaciones viscerales, ademas de asociarse a otras anomalias del SNC.

El cuerpo calloso no se desarrolla hasta la 12: semana, cuando las primeras fibras aparecen en disposicion anterior cerca de la lamina terminalis, y su desarrollo se completa hacia la semana 22. La patogenia de la ACC es desconocida; se ha descrito una hipotesis vascular, aunque si esta fuera la causa se anticiparian defectos mas extensos de los hemisferios cerebrales. La distribucion por sexos es desconocida y el riesgo de recurrencia en la descendencia no esta del todo aclarado aunque se recomienda el consejo genetico (7).

En la serie de niños evaluada, la proporcion varones/hembras fue uno/uno. En ocho de los niños (50%), aparecia como malformacion aislada del SNC y en el resto se acompañaba de otras malformaciones del SNC, fundamentalmente polimicrogiria y malformaciones de Dandy-Walker o variantes de esta. Asimismo, en 10 casos (62,5%) se asociaban malformaciones generales extracerebrales. Los pacientes evaluados presentaban, asociadas a la ACC, malformaciones encefalicas y en algunos casos multiorganicas tan graves que ensombrecian el pronostico, no solo desde el punto de vista rehabilitador, sino tambien vital, hecho que se confirma por el fallecimiento de tres pacientes, uno antes de iniciar el tratamiento y dos a largo del mismo sin que este pudiera llegar a completarse.

Los sindromes convulsivos, el retraso mental y la grave afectacion encefalica en algunos pacientes impidieron la realizacion del programa de Rehabilitacion Psicomotriz y, en muchos casos, otras complicaciones lo interrumpieron temporalmente, limitando enormemente los objetivos.

Los niños evaluados eran demasiado pequeños para investigar la presencia del sindrome de, desconexion interhemisferica, que es dificilmente valorable antes de los 12 años de edad y en algunos casos presentaban encefalopatias tan severas que hacian imposible una valoracion adecuada. Este sindrome, frecuente en los casos de comisurotomia o lesion vascular del cuerpo calloso, no suele estar presente cuando la alteracion es de origen congenito debido a la existencia de mecanismos de compensacion. Se caracteriza por la presencia de hemiapraxia izquierda, anomia tactil para la mano no dominante y alteraciones en la discriminacion visual y auditiva, y responde a la ausencia de transmision interhemisferica de informacion en respuesta a estimulos presentados de forma unilateral (26-29).

En nuestra opinion es importante que, tras el diagnostico de ACC, estos niños sean remitidos a un Departamento de Rehabilitacion para iniciar precozmente el tratamiento y establecer una vigilancia neurologica para identificar signos tempranos de disfuncion motriz o retrasos en la adquisicion de hitos madurativos neuromotrices o neuropsicologicos susceptibles de mejorar con un programa de Rehabilitacion Psicomotriz que, si bien no es especifico para este tipo de patologia, permite un tratamiento sindromico en los trastornos de aprendizaje.

Los seis niños que se encuentran aun realizando el programa de Rehabilitacion Psicomotriz, y que mejor han evolucionado desde el punto de vista neurologico, son los que tienen menor numero de malformaciones del SNC asociadas a la ACC. Estos hallazgos coinciden con los de otros autores (30, 31), que afirman que la ACC si se presenta como fenomeno aislado no tiene porque producir clinica neurologica.

En resumen, en los pacientes diagnosticados de ACC proponemos iniciar un programa de Estimulacion Precoz y en los que sea posible, un programa de Rehabilitacion Psicomotriz dirigido a mejorar los posibles trastornos motores y del aprendizaje que puedan aparecer a lo largo de su desarrollo, sobre todo en los niños que presenten menor numero de anomalias del SNC asociadas, y que presumiblemente, tendran mejor evolucion. Entendemos que precisan controles periodicos en unidades especializadas para el diagnostico y tratamiento precoz de las complicaciones que puedan surgir en su evolucion. En los pacientes que presentan gravisimas malformaciones del SNC asociadas a la ACC, abogamos por los centros de Educacion Especial, con programas de Rehabilitacion dirigidos a mejorar su situacion funcional y a ayudarles a alcanzar sus maximas aptitudes fisicas, mentales y sociales.
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TABLA 2. Situacion funcional de cada caso.

Caso Edad Situacisn funcional

Caso 1 9 años Deambulacion independiente, lenguaje adecuado para su edad, asiste a colegio de Integracion con profesor de apoyo buena adaptacion escolar. Asiste a grupo de Psicomotricidad.

Caso 2 4 años Fallecido por sepsis en el contexto de leucemia aguda linfocitica.

Caso 3 16 meses Buen equilibrio en bipedestacion, inicia primeros pasos, lenguaje solo balbuceo.

Caso 4 3 años Deambulacion independiente a los 18 meses, lenguaje: frases de dos elementos, ha iniciado escolarizacion con buena adaptacion.

Caso 5 4 años Tetraparesia espatica, ausencia de control cefalico, ausencia de lenguaje, escaso contacto social.
Caso 6 5 años Diplejia espastica, deambulacion con andador, lenguaje solo bisilabos, asiste a colegio de Educacion Especial con buena adaptacion. Asiste a grupo de Psicomotricidad.

Caso 7 5 años Deambulacion independiente a los 24 meses, lenguaje inicia frases de tres elementos, asiste a colegio de Integracion con buena adaptacion. Asiste a grupo de Psicomotricidad.

Caso 8 6 años Encefalopatia severa, no control cefalico, escaso contacto social, ausencia de lenguaje.
Caso 9 6 meses Fallecido por hemorragia intraventricular.

Caso 10 20 dias Fallecido por cardiopatia severa.

Caso 11 18 meses Buen equilibrio en bidepestacion, no ha iniciado deambulacion independiente, lenguaje balbuceo.

Caso 12 5 años Tetraparesia espastica, encefalopatia severa, lenguaje balbuceo, asiste a colegio de Educacion Especial con buena adaptacion.

Caso 13 10 años Tetraparesia espatica, ausencia de lenguaje, escaso contacto social, asiste a Colegio de Educacion Especial.

Caso 14 10 años Dislexia, disgrafia, desorientacion espacial, retraso de lenguaje muy importante, asiste a Colegio de Integracion con profesor de apoyo, serias dificultades de aprendizaje. Asiste a grupo de Psicomotricidad.

Caso 15 6 años Deambulacion independiente, lenguaje adecuado para su edad, asiste a colegio de Integracion con buena adaptacion. Asiste a grupo de Psicomotricidad.

Caso 16 7 años Deambulacion independiente a los 3 años, alteraciones de conducta, lenguaje escaso, solo bisilabos, asiste a colegio de Integracion con mala adaptacion. Asiste a grupo de Psicomotricidad

Autores: Zaldibar Barinaga*, B; Ruis Torres*, B.; Basterrechea Torrecilla, J.*;  y Bermejo de Torres-Solanot, M.C.**
*Medico residente de Rehabilitacion. 
**Medico adjunto de Rehabilitacion. Unidad de PCI y Estimulacion Precoz. Departamento de Rehabilitacion. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Trabajo recibido el 26-III-98. Aceptado el 5-V-99.
Rehabilitacion (Madr) 1999;33(4):236-242 
Nota PaP: Franciscso Alonso Marrero (Tenerife) nos hizo llegar este texto.

 

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